მაიკლ ბიუკენენის საგაზეთო მასალა, BBC-ის სოციალური საკითხების კორესპონდენტი
მამაკაცის ოჯახი, რომელსაც გულის ოპერაციის შემდეგ ორი სხვადასხვა გარდაცვალების მოწმობა მიაწოდეს, აცხადებს, რომ საავადმყოფომ ამით თავისი შეცდომა დაფარა.
ბრაიან ჰოლმსი გარდაიცვალა კასლ ჰილის საავადმყოფოში, რომელიც მდებარეობს ჰალთან ახლოს – და რომლის წინააღმდეგაც, BBC-ის მიერ გასულ თვეში, გამოძიება დაიწყო პოლიციამ რამდენიმე პაციენტის გარდაცვალების ფონზე.
საავადმყოფომ გადაახედა სიკვდილის მიზეზის აღწერას და ამოღო ინფორმაცია ოპერაციის შესახებ. მისი ქალიშვილი, ლიზა ჯოუნსი, ამბობს, რომ მას სჯერა, ექიმებმა ეს იმ მიზნით გააკეთეს, რომ “მართლაც რა მოხდა” დამალულიყო.
საავადმყოფოს მმართველი NHS-ის ფონდი აღნიშნა, რომ ინდივიდუალურ შემთხვევებზე ვერ ისაუბრებს, თუმცა დაამატა: “არ არის უჩვეულო გარდაცვალების მოწმობა კორონერის ოფიცერთან განხილვის შემდეგ შეიცვალოს”.
2019-2023 წლების განმავლობაში, კასლ ჰილში TAVI შეფერხებისა და გართულებების შედეგად 11 პაციენტი გარდაიცვალა, მათ შორის ბრაიან ჰოლმსიც. BBC-ს მითითებით, გასული წლის ივლისის შემდეგ ოპერაციის შემდეგ კიდევ ექვსი ადამიანი დაიღუპა.
საავადმყოფოში სიკვდილიანობის მაჩვენებელი ქვეყნის საშუალო სტატისტიკაზე მაღალია.
TAVI ანუ ტრანსკათეტერული აორტალური სარქვლის იმპლანტაცია გამოიყენება ღია გულის ოპერაციის ალტერნატივად. პროცედურა გულის სარქველის კათეტერით მიწოდებას გულისხმობს, რაც პაციენტს ნაკლებად ინვაზიური გზით სჭირდება. პროცედურა, რომელიც ჩვეულებრივ ადგილობრივი ანესთეზიით სრულდება, ძირითადად ხანდაზმულ პაციენტებზე ტარდება.
BBC-მ გასულ თვეში გააშუქა, რომ ჰამბერსაიდის პოლიცია იძიებს კასლ ჰილის საავადმყოფოს TAVI სერვისს – რადგან არსებობს მტკიცებულება, რომ ზოგიერთ პაციენტს ოპერაციის შემდგომ სიმპტომებზე ნათესავებისთვის ინფორმაცია არ მიუწვდია.
ბატონი ჰოლმსი, ბრიტანეთის არმიის ვეტერანი, 2019 წელს ჩავიდა კასლ ჰილის საავადმყოფოში TAVI-ს ჩასატარებლად.
“ის ფიქრობდა, ახალი სიცოცხლე ექნებოდა”, – უთხრა BBC-ს მისმა ცოლმა, 74 წლის სიუზან ჰოლმსმა. თუმცა ოპერაცია გართულებით წარიმართა.
“ჩვენ გვითხრეს, რომ TAVI გაიჭედა და შემდეგ ჩემი ქმარი გადაყვანილი იქნა საოპერაციოში გულის შუნტირების ჩასატარებლად. შემდგომში მას ძლიერი სისხლდენა განუვითარდა, რის გამოც კვლავ გადააყვანეს საოპერაციოში. ის სიცოცხლეს ებრძოდა”, – ამბობს სიუზანი.
სამწუხაროდ, 73 წლის ჰოლმსმა ეს ბრძოლა რამდენიმე დღეში წააგო.
“ჩვენთვის, როგორც ვიცოდით, ყველაფერი სწორად გააკეთეს – უბრალოდ ტრაგიკული შემთხვევა იყო”, – განმარტავს ქალბატონ ჰოლმსი.
თუმცა, როგორც BBC-მ სხვა დაზარალებულებთანაც ისაუბრა, ოჯახებს სრული ინფორმაცია საავადმყოფომ არ მიაწოდა.
BBC-მ ნახა გამოუქვეყნებელი ანგარიში, რომელიც სამეფო ექიმთა კოლეგიამ (RCP) მოამზადა კასლ ჰილის საავადმყოფოს დაკვეთით, სადაც 11 TAVI პაციენტის გარდაცვალება დეტალურად განიხილება. დამანგრეველი შეფასებაა ბატონი ჰოლმსის მკურნალობის შესახებ.
ანგარიშში ნათქვამია, რომ მისი მკურნალობის გეგმა და შესრულება შეფასდა – როგორც ძალიან ცუდი მოპყრობა – რაც ყველაზე დაბალი კატეგორიაა. ყველა სხვა ეტაპიც ცუდად იყო შეფასებული.
“პაციენტის მკურნალობის პროცესში არასწორი კლინიკური გადაწყვეტილებების მიღება ხდებოდა ეტაპობრივად. TAVI არასწორად იყო მოთავსებული, რაც შეიძლებოდა უკეთესი დაგეგმვით აცილებულიყო. ხოლო გარდაცვალების მოწმობაში რეალური მიზეზები სწორად არ იყო ასახული”, – ნათქვამია დასკვნაში.
ნათესავებისთვის უთხრეს, რომ სარქველი გაიჭედა, მაგრამ რეალურად იგი ბოლომდე არასწორად იყო მოთავსებული. როდესაც ექიმებმა სარქველის გათავისუფლება სცადეს, ის აორტაში – გულში მდებარე სისხლძარღვში გადავიდა. მისი დაბრუნება ვერ მოხერხდა, რის გამოც სასწრაფო ოპერაცია ჩატარდა TAVI-ს სრული ამოღებით.
“შოკში ვართ, სრული შოკია”, – ამბობს სიუზან ჰოლმსი, რომელიც შვილებთან ერთად ჰალის ბაღში იჯდა. “საავადმყოფოსგან ამის შესახებ არაფერი მოგვითქვამს”.
“ყველაფერი დაიფარა – არაფერი გვითხრეს”, – დასძენს ლიზა ჯოუნსი, 48 წლის.
ბატონი ჰოლმსის გარდაცვალების შემდეგ ოჯახი მის სიკვდილს რეგისტრაციისთვის წარადგინა საავადმყოფოს მიწოდებული მოწმობით. თუმცა რეგისტრატორის ოფისში უთხრეს, რომ დოკუმენტში გარკვეული პრობლემა იყო და შეცვლის მოთხოვნით კვლავ საავადმყოფოში გაგზავნეს. იქ მათ მეორე მოწმობა მისცეს, სადაც როგორც გარდაცვალების ძირითადი მიზეზი პნევმონია და მძიმე აორტალური სტენოზი – გულის სარქვლის შეკუმშვა – იყო მითითებული.
RCP-ის დაკვირვებაზე დაყრდნობით, პირველ მოწმობაში მითითებული იყო TAVI-ის გაუმართაობა, როგორც სიკვდილის მიზეზი.
სამეფო კოლეგიის მიმომხილველებმა განაცხადეს, რომ მეორე მოწმობა რეალურ ფაქტს არ ასახავდა, რადგან იქ TAVI მოხსენიებული არ იყო. კორონერისთვის საქმეზე მიმართვის მტკიცებულება არ იპოვეს.
ლიზა ჯოუნსმა თქვა, რომ მოწმობების შეცვლის შესახებ მხოლოდ BBC-ის მიმოხილვის შემდეგ შეიტყვეს.
“როცა ეს ყველაფერი მოხდა, გლოვაში ვიყავით და ბევრი ვერაფერი გავიაზრეთ – ვიფიქრეთ, რომ მოწმობაში ბიუროკრატიული შეცდომა იყო”, – ამბობს ის. “მაგრამ უკვე ვხვდებით, რომ იცოდნენ რა მოხდა და ამიტომ შეცვალეს. საავადმყოფომ ეს მეორე მოწმობა გამოიყენა იმისათვის, რომ დაფაროს მამის სიკვდილის რეალური მიზეზი”.
მისმა დამ, 52 წლის მარი ჰოლმსმა დაამატა: “ძალიან მტკივნეულია როცა ხვდები, რეალურად რა ხდებოდა. ყოველთვის მქონდა გრძნობა, რომ რაღაც რიგზე არ იყო”.
ჰამბერ ჰელსის პარტნიორობა, რომელიც კასლ ჰილის საავადმყოფოს მართავს, აცხადებს, რომ მიუხედავად იმისა, კონკრეტულ შემთხვევებზე კომენტარს ვერ აკეთებს, სიკვდილის მოწმობის კორონერთან განხილვის შემდეგ შეცვლა ჩვეულებრივ პრაქტიკას წარმოადგენს.
BBC-ის მიგების შემდეგ, შვიდ ოჯახს იურიდიული კომპანია Hudgell Solicitors წარმოადგენს.
იურდიული კომპანიის განმარტებით, პირველ რიგში უნდა არკვევენ, რა მოხდა თითოეულ შემთხვევაში და იყო თუ არა ჩატარებული ინვესტი, ან საჭიროა თუ არა მათი ხელახალი გახსნა.
კომპანიის ხელმძღვანელმა, ნილ ჰაჯელმა აღნიშნა: “საავადმყოფო ამბობს, რომ გაკვეთილი გამოიტანა. მაგრამ თქვენ არ გაგიზიარებიათ სამეფო კოლეგიის ანგარიში. როგორ უნდა დავრწმუნდეთ, რომ მართლა სერიოზულად მიიღო ეს თავგადასავალი?”
გასულ თვეში გამოქვეყნებულ საავადმყოფოს დოკუმენტებში მითითებულია, რომ მიმდინარეობს დამატებით შემთხვევებზე მუშაობა, რომლებიც კვლავ TAVI პროცედურებს უკავშირდება. BBC-ს ინფორმაციით, ეს ეხება 2024 წლის ივლისიდან 2025 წლის მარტამდე პერიოდში გარდაცვლილ ექვს პაციენტს.
NHS-ის ფონდის მიერ მოწოდებული მონაცემებით, 2024 წლის განმავლობაში და 2025 წლის პირველ ნახევარში საავადმყოფოს სიკვდილიანობის მაჩვენებელი იყო 2.2%, მაშინ როდესაც ეროვნული საშუალო მაჩვენებელი 1.3%-ია.
მიუხედავად ამისა, ფონდი აღნიშნავს, რომ პროცედურის სტატისტიკური მონაცემები ლოკალურ დონეზე ხშირად ცვალებადია.
Care Quality Commission-მა და NHS England-მა თქვეს, რომ TAVI სერვისთან დაკავშირებული პრობლემების შესახებ მათ იცოდნენ.
CQC-მ განაცხადა: “ჩვენთვის ცნობილი იყო TAVI სერვისთან დაკავშირებული პრობლემები”, და NHS England აღნიშნავს, რომ კასლ ჰილის მონიტორინგი გაძლიერებულად მიმდინარეობდა.
როდესაც BBC-მ ჰკითხა, გააფრთხილეს თუ არა ოჯახები, არც ერთმა უწყებამ ამას მოწმობადი პასუხი არ გასცა.
NHS England-მა განაცხადა, რომ პოლიციის გამოძიების გამო ვერ გააქვს კომენტარი, ხოლო CQC-მ მოიშველია 2022 წლის უსაფრთხოების შესახებ სავალდებულო შეფასება – სადაც კასლ ჰილის ქირურგიული განყოფილება არასაკმარისად უსაფრთხოდ შეფასდა სერიოზული პაციენტური რისკების საფუძველზე.
